ביטוח תאונות דרכים
תאונות הדרכים, הן למרבה הצער, עדיין מכת מדינה. הפגיעה בתאונת דרכים, היא טראומתית, וכרוכה - בנוסף לפגיעה הגופנית והנפשית, גם בפגיעה כלכלית.
אחד מתחומי העיסוק של משרדנו הנו תאונות הדרכים, ולפיכך נסביר בפשטות את מהות החוק הרלוונטי לנושא זה, הלא הוא חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים (להלן:"חוק הפלת"ד").
מי זכאי לפיצויים?
נוסע, נהג, או הולך רגל, שנפגע בתאונת דרכים, זכאי לפיצויים עבור נזקי גופו ונפשו, לפי חוק הפלת"ד. הזכאות המיוחדת לפי חוק הפלת"ד, באה בנוסף לזכותו של הנפגע לתגמולים מכוח ביטוחים פרטיים שרכש בעצמו, או שנרכשו לטובתו (על ידי מעביד, למשל), כגון: ביטוחי חיים, מנהלים, אובדן כושר עבודה, תאונות אישיות.
זכאים נוספים
נשאלת השאלה, מה הדין במצב בו אדם ניזוק בתאונת דרכים, ובן משפחתו סבל נפשית (אך לא גופנית) עקב כך?
ובכן, בפסק הדין המפורסם בעניין "אלסוחה" נקבע, כי בן משפחה של נפגע שניזוק נפשית עקב פגיעת קרובו בתאונה, זכאי אף הוא לפיצויים, אפילו שקרוב המשפחה לא נפגע ישירות בתאונה. אולם זאת בתנאי שהנזק הנפשי הוא מהותי ונגרם בקרבת מקום וזמן לתאונה, וכן בתנאי שקרבתם מדרגת אחיין לפחות.
כמו כן, נקבע בביהמ"ש העליון כי אם אדם מממש כוונתו להתאבד תוך כדי נהיגה ברכב, אזי משפחתו זכאית לפיצויים.
נקבע גם, כי ילד אשר שיחק ברכב ונפגע אגב כך, זכאי לפיצויים בשל כך, אפילו היה האירוע באשמתו.
בדנ"א 6971/03 מנורה חברה לביטוח בע"מ נ' יורם ירוחם לוי (טרם פורסם), נקבעו ההלכות הבאות:
נהג אשר רשיונו פקע בשל אי תשלום אגרה, זכאי לפיצויים (ע"א 4231/97 צור שמיר, חברה לביטוח בע"מ נ' יחיאל, פ"ד נג(2) 193, 200-201), אך לא זכאי לפיצויים באם רשיונו לא היה בתוקף בשל סיבה אחרת. בנושא זה נרחיב ונביא מספר דוגמאות מהפסיקה, כאשר ההלכה המרכזית של ביהמ"ש העליון בפס"ד מנורה הנ"ל הנה כי "לא כל הפרת הגבלה או תנאי ברישיון, תיחשב כנהיגה ללא רישיון, אלא רק הפרת תנאי או הגבלה, המתייחסים למימדיו הפיזיים האינהרנטיים של הרכב". כלומר, ישנה חשיבות לגודל הרכב:
נהג אשר נהג ללא משקפיים, ללא מלווה ובאוטו ללא הגה כוח, למרות שנאסר עליו לעשות את כל הנ"ל, זכאי לפיצויים, מכיוון שנהג ברכב אשר גודלו אפשר לו לנהוג בו.
כך אף אדם בעל רשיון לרכב פרטי רגיל עד ארבעה טון לא יהא זכאי לפיצויים באם נהג על משאית שמשקלה עולה על ארבעה טון. נהג אשר נהג במונית למרות שהיה לו רשיון לרכב רגיל יהא זכאי לפיצויים.
כך אף לגבי נהג שהסיע נוסעים מעבר למותר ברכב עליו מותר היה לו לנהוג, עדיין יהיה זכאי לפיצויים.
זכאים בתאונות "סטטיות"
אדם הנפגע מרכב אך לא תוך כדי נסיעה - מסגרת השימושים המזכים רחבה מאוד: היא כוללת תאונה גם תוך כדי חניה, דחיפת הרכב, החלפת גלגל, או תיקון דרך ברכב שנעשו על ידי הנהג עצמו וגם פגיעות ממטען נופל מרכב עומד.
אדם אשר התנגש ברכב עומד – הזכאות לפיצויים קמה רק אם הרכב חנה במקום היוצר סיכון תחבורתי, בתוך צומת, או בשולי כביש מהיר למשל.
אדם אשר נפגע כתוצאה מפריקת סל מצרכים מרכב – הדעות בביהמ"ש העליון חלוקות בשאלה זו. אחת הדעות גורסת כי קמה זכאות לפיצויים, האחרת גורסת כי הזכאות קמה רק אם הסחורה לא הייתה מסחרית.
ביהמ"ש קבע ב ע"א (ת"א) 1393/01 דן אגודה שיתופית לתחבורה ציבורית ואח' נגד גאוליקר שמעון) כי תכליתו של חוק הפיצויים הנה להעניק פיצוי לכל מי שנפגע פגיעות גוף עקב שימוש ברכב, מקום בו השימוש היה לייעודו הרגיל והטבעי של הרכב. ייעוד טבעי ורגיל כולל כניסה לרכב או ירידה ממנו. תחילתה של הכניסה לרכב עם תחילת המגע הפיסי עם הרכב, לעומת זאת עשויה הירידה מן הרכב להסתיים גם לאחר ניתוק המגע הפיסי עם הרכב.
מהם התנאים לקבלת פיצוי?
הנהג הפוגע זכאי לקבל פיצוי מחברת הביטוח של הרכב אם התקיימו מספר תנאים:
לרכב יש ביטוח חובה.
הנהג נוהג ברשותו של בעל הרכב.
לנהג יש רשיון נהיגה.
הנהג נפגע בתאונה (אפילו פגיעה קלה ביותר).
הנפגע קיבל טיפול רפואי ממוסד מוסמך ביום התאונה.
את מי תובעים?
נוסע ברכב תובע את מבטח הרכב בו נסע. אין זכאות לפיצויים ממבטח של רכב מעורב אחר בתאונה, גם אם נהג הרכב האחר אשם בתאונה.
הולך רגל אשר נפגע בתאונת דרכים, יתבע את מבטח הרכב אשר פגע בו. חשוב לציין, כי לפי לשון החוק אנו למדים, כי הכוונה לרכב אשר פגע בו או גרם לפגיעתו, כלומר, אין חובה שהרכב פגע בהולך הרגל ישירות.
הולך רגל אשר נפגע ע"י מספר רכבים, יוכל לתבוע כל אחד מהמבטחים או אחד מהם, לפי שיקול דעתו.
נהג הרכב יתבע את מבטח הרכב בו נהג בעת שנפגע. אין זכאות לפיצויים ממבטח הרכב האחר, גם אם נהגו של הרכב האחר אשם בתאונה.
נהג הרכב אשר היה בזמן העבודה בדרכו למקום העבודה, במהלך עבודתו או בדרך חזרה ממנה, זכאי לתבוע גמלאות בעין (ריפוי, החלמה, שיקום רפואי ומקצועי) וגמלאות בכסף (דמי פגיעה, מענק וקצבה), גם מהמוסד לביטוח לאומי, אולם שווי הגמלאות שהמוסד מעניק, מנוכה מהפיצויים המשולמים על ידי מבטח הרכב. לא תמיד קבלת פיצויים עפ"י מסלול אחד תהא כדאית יותר על פני מסלול אחר, וגם לא מהירה יותר. לפיכך, מומלץ לפנות לעורך דין, ובכך לחסוך זמן וכסף.
מה קורה באם אין את מי לתבוע (רכב לא ידוע או לא מבוטח)?
במקרה זה יש לתבוע את הקרן לפיצוי נפגעי תאונות דרכים, הנקראת קרנית. קרנית הוא תאגיד, שהוקם על פי חוק הפלת"ד, במטרה לפצות את הנפגעים שאינם יכולים לתבוע חברת ביטוח. למשל, במקרה של תאונת "פגע וברח" בה זהות כלי הרכב הפוגע אינה ידועה, או במקרה בו נהג הרכב נהג ללא רישיון בר תוקף, או בנסיבות אחרות בהן הביטוח אינו מכסה את השימוש שנעשה ברכב במועד התאונה.
בית המשפט קבע, כי ניתן לתבוע את קרנית רק כאשר סיבות חיצוניות מיוחדות מנעו מהנפגע לאתר את הנהג, או כאשר בעת התאונה היה הנפגע במצב גופני, שכלי, או נפשי מיוחדים, או כאשר מדובר בנפגע קטין. לכן, נפגע אשר רשלנות ואזלת יד מצידו גרמו לכך שעזב את זירת התאונה ללא קבלת הפרטים, לא יהיה זכאי לפיצויים מקרנית. (ת.א. (כפ"ס) 007376/03 טוקובאריאל נ' קרנית – קרן לפיצוי נפגעי תאונות דרכים)
הקשר בין האשם לבין זכותו לפיצויים
החוק הישראלי אימץ בתחום תאונות הדרכים את עקרון האחריות המוחלטת No Fault. הזכאות לפיצויים עבור פגיעה בתאונת דרכים קיימת, אפילו לא הייתה כל אשמה מצד הפוגע, ואפילו התאונה אירעה באשמתו של הנפגע.
הקשר לאשמה מתקיים רק בעבירות רכוש או בעבירות תעבורה.
מהם כלי הרכב שהפגיעה בהם או מצידם מזכה בפיצויים?
באופן כללי, כל כלי הרכב הנעים בכוח מכני על פני הקרקע וייעודם העיקרי לשמש לתחבורה יבשתית. גם רכבות, טרקטורים, מכונות ניידות הכשירות לנוע בכוח מכני בכביש, נגררים, נתמכים ומלגזה. (ברע"א 8061/95 עוזר נ' אררט חברה לביטוח בע"מ ואח') בתא (נצ'') 6698/05 שריף מוחמד אבו לאוי נ' מוגרבי חסן (פורסם ב"נבו", ניתן ב – 2/12/2007), נפסקו פיצויים לתובע אשר במסגרת עבודתו ביציקת בטון באתר עבודה, פגעה זרוע משאבת הבטון בקו מתח גבוה וכתוצאה מכך קיבל התובע שאחז אותה עת בצינור המשאבה, מכת חשמל, איבד הכרתו ונפל מהפיגום.
החוק שלל במפורש פיצויים ממי שנפגע ע"י בכיסא גלגלים, עגלות נכים ובמדרגות נעות. קיים ספק לגבי השאלה האם קלנועית הנה רכב מנועי.
על מה זכאי הנפגע לפיצויים? כיצד מחושב הפיצוי?
בתאונות קלות מקבל הנפגע פיצוי בגין הוצאות לעבר – וזאת מכיוון שבתאונות אלו אין נזק עתידי ממשי.
עגמת נפש (כאב וסבל)
כל נפגע זכאי לקבל פיצוי בגין עגמת נפש וכאב וסבל. כיצד מודדים עגמת נפש וכאב וסבל? הפיצויים הם בסדר גודל של כמה אלפי שקלים בגין עגמת הנפש, הכאב והסבל שנגרמו לנפגע עקב התאונה. הכל בתנאי שהנפגע הגיע ביום התאונה לקבל טיפול בחדר מיון בבית החולים, התלונן על כאבים וקיבל מסמך המאשר את תלונותיו. ככל שהטיפול, הכאבים והנזק גבוהים יותר, כך יזכה הנפגע לפיצוי גבוה יותר בסעיף זה.
הפסד שכר עבודה
הפסדי השתכרות שנגרמים עקב התאונה, וזאת בתנאי שהיעדרות הנפגע מהעבודה ואבדן השכר בפועל כתוצאה מכך, מגובים באמצעות תלושי המשכורת ואישורי מחלה שקיבל הנפגע מרופא עבור אותה תקופה. יש לציין, כי מומלץ לחזור לעבודה בהקדם האפשרי, אחרת ההפסדים עלולים להיות גדולים אף יותר.
הוצאות רפואיות והוצאות נסיעה
הנפגע יהיה זכאי להחזר הוצאותיו שנגרמו עקב התאונה בהתאם לקבלות על תשלומים בין בגין טיפולים רפואיים ובגין הוצאות נסיעה לצורך אותם טיפולים.
הוצאות בגין עזרת צד ג’ - הנפגע זכאי להחזר הוצאותיו בגין עזרת צד ג’(עזרה במשק הבית ו/או סיעוד) שנגרמו לו עקב הפגיעה בתאונה.
בתאונות יותר קשות
בתאונות מסוג זה יילקחו בחשבון גם נזקים עתידיים, אשר תלויים באחוזי הנכות, גיל הנפגע, מינו, מקצועו, רמות ההשתכרות שלו, חברת הביטוח בה הוא מבוטח, וכמובן בעורך הדין המייצג את הנפגע.
מהם אחוזי הנכות וכיצד הם נקבעים?
אחוזי הנכות הם נתון הבא לפני בית המשפט במסגרת חוות דעת שמגישים הצדדים ובתביעות תאונות דרכים על ידי מומחה בית המשפט שמונה על ידו. קביעת הנכות מהווה בסיס לקביעת פיצויים בתיק כולו. נכות רפואית שאין לה השפעה תפקודית דוגמת נכות שנקבעת בגין צלקות לא מכערות במיוחד או בגין שיניים שבורות - מידת חשיבותה פחותה.
אולם אם הנכות הרפואית שנקבעת היא גם תפקודית תהא לה אז חשיבות מכרעת בעלת השפעה אריתמטית ישירה על היקף הפיצויים. יש לציין, כי בתביעות פיצויים ממשרד הביטחון אחוזי הנכות הנם שונים.
להלן פירוט מדגמי של הנכות הנקבעת בפציעות שונות
אורטופדיה
שבר בעצם הבריח או בעצם השכם איננו מקנה נכות אוטומטית. אי–התאחות (Non union) בחלק האמצעי או הפנימי של עצם הבריח תקנה 10%. נקע ללא הגבלה בתנועות יקנה 5%. דיסלוקציה של הכתף ( פריקת כתף clavicular dislocation) תקנה 5% או 20% לפי מהותה.
חיבור גרוע של עצם הזרוע, הומרוס (Humerus) כשקיים קיצור ניכר או זווית ניכרת עם הגבלה בתנועות המרפק או בכתף בצורה קלה או בינונית יקנה 10% בימין ו-20% בשמאל.
חיבור גרוע של עצם הזרוע וצורה קשה והגבלת התנועות במפרק המרפק או פרק הכתף בצורה קשה תקנה 20% כמו גם אי–התאחדות עצם הזרוע. אי–התאחות עצם הזרוע עם התהוות פרק נד מדומה (False flail joint) תכפיל את אחוזי הנכות. אי – התאחות שתי עצמות האמה, רדיוס ואולנה (Radius Ulna) עם התהוות פרק נד מדומה שווה 35% נכות.
אי–התאחות העצם האולנרי, או האולנה בחצי העליון או אי–התאחות הרדיוס בחצי התחתון בלי דפורמציה ניכרת מקנה 15-20 אחוזי נכות. וכשקיימת דפורמציה (עיוות) ניכרת 20-30% תלוי באיזו רגל.
אי–התאחות האולנה בשליש התחתון 10%, ו-15% ניתן עבור אי–התאחות הרדיוס בשליש העליון. חיבור גרוע של האולנה או הרדיוס מקנה לרב 10% נכות. אבדן גף עליון בפרק הכתף מקנה נכויות גבוהות של 60-70 אחוזים. כך, אם כי מעט פחות "מקנה" אבדן האמה. אובדן היד בשורש או אבדן כף היד בהישמר פרק שורש היד מקנה 50-60%.
בקיעות שכיחות והכרח להיזהר מתנועות מעל גובה השכם מקנות 20% נכות. שכיחות וכאלה הניתנות להחזרה רק בעזרה רפואית - 30% או 40% בהתאמה.
מצב אחרי שבר במרפק שהתרפא, עם שינוי בזוויות כגון Cubitus varus Cubitus valgus; או הוצאת ראש הרדיוס, ללא הגבלת התנועות יקנה 10% נכות. קשיון במרפק "שווה" 30-40 אחוזי נכות.
הגבלות בכיפוף וביישור המרפק מכתיבות את קביעת אחוזי הנכות. ברב הפגיעות הנכות היא עד 15%. במקרים עם הגבלות ביישור ובכיפוף גם יחד, כשכל הגבלה כשלעצמה אינה מצדיקה קביעה של יותר מ–0% נכות, ייקבעו 10% נכות.
שבר בכף היד
מצב אחרי חבלה בפרק כף היד עם קשיון "שווה" 15-40% נכות.
קטיעה - קטיעת אצבעות
קטיעת אגודל עם עצם המסרק או חלק ממנה מקנה 25% נכות. קטיעת שני גלילים או גליל וחצי מקנה 20% נכות ביד ימין ו-15% נכות ביד שמאל. קטיעת הגליל הסופי מפחיתה 5%. חצי גליל מקנה 8% בשתי הידיים. קטיעת אצבע אחרת לא מקנה יותר מ-15% נכות ואף מטה מזה.
שבר באגן
שבר בעצם האגן מקנה במקרים קלים 10% נכות.
תזוזה של מחצית האגן עם נזק בפרק Sacroiliaca והפרעות סטטיות או הפרעות בהליכה מקנה 25% נכות.
אי–התאחות של עצם הפמור בגפיים התחתונות Femur כשהגוף נתמך בעזרת מכשיר אורטופדי מקנה 50% נכות.
שבר בירך
חיבור גרוע של עצם הירך או של השוקה של הטיביה או הפיבולה ללא הגבלת תנועות יקנו 10% נכות. אם קיימת הגבלת תנועות תקבע הנכות לפי מידת ההגבלה. אי–התאחות של הטיביה והפיבולה או הטיביה בלבד, עם תנועות רפות המחייבות שימוש במשענת תקנה 30% נכות.
קשיון נוח או לא–נוח קשיון של מפרק הירך מקנה 40-50% נכות. מפרק נד – 70%.
שבר בכף הרגל
אי התאחות של המטאטרזוס או הטארסוס בכף הרגל תלויה במידת ההשפעה על כושר התנועה. היא יכולה שלא להותיר נכות כלל והיא יכולה להקנות נכות של 30%.
התקצרות של רגל אחת עד 5 ס"מ תקנה עד 5% נכות. מעל, היא תקנה עד 20%. קטיעת הגף התחתון מקנה 65% עד 80% נכות. קטיעת השוק מקנה 50-55 אחוזי נכות.
שבר בקרסול
הגבלה ניכרת של התנועות בקרסול מקנה 10%, קשיון נוח או לא נח מקנה 20-30%.
קטיעת אצבעות הרגל מקנה 15-25% נכות. אצבע בודדת מקנה נכות של עד 10% ובקטיעה של המטארטזוס תיקבע נכות גבוה יותר מעט.
נזק במיניסקוס מותיר נכות של עד 20%.
נוירולוגיה
תסמונות מוחיות והפרעות בעצבים הקרניאליים מקנות אחוזי נכות גבוהים. המיפלגיה מקנה בין 30 ל-60 אחוזי נכות. פרפלגיה בצורה קלה – 20% נכות. ובצורה בינונית – 50%.
קוואדרופלגיה בצורה קלה או בינונית מקנה 60% ו- 80% נכות בהתאמה. 100% בצורה קשה. במונופלגיה - אחוזי הנכות ייקבעו בהתאם לסעיפים המתאימים לפגימות בעצבים הפריפריים.
בהתקפים פרכוסיים המלווים איבוד ההכרה, הנכות תיקבע לפי מס' ההתקפים שבפרק זמן מסוים. התקף אחד לחודשיים מקנה 50% נכות. התקף אחד בחודש מקנה 80-100 אחוזי נכות.
התקפים קצרים של קיפוח מצב ההכרה (Absence) עד לאבדן מוחלט של ההכרה, העלולים להיות מלווים ע"י פעולות אוטומטיות או הפרעות פסיכו–מנטליות כגון הזיות, הפרעות בחשיבה, במצב–הרוח, בזכירה וכדומה תיקבע אף היא לפי מספרם בפרק זמן מוגדר מראש. מספר התקפים ממושכים מדי שבוע בשבוע מקנים 60% נכות. מצבים חוזרים עוד יותר – 100%.
שיתוק חלקי של עצבי הגפיים העליונים מקנה 10-50% נכות. שיתוק מלא של כל קבוצת השורשים מקנה 60-70%. שיתוק עצב רדיאלי מקנה נכות של 10-30%.
שיתוק עצב מדיאנוס בצורה קלה מקנה נכות של 5%. בצורות בינוניות וקשות הוא מקנה עד 40% נכות. שיתוק חלקי של העצב האולנארי יכול גם שלא להקנות נכות. שיתוק חלקי של העצב האולנארי בצורה קשה או בינונית מקנה 30 עד 20 אחוזי נכות ברגל ימין ו30 עד 20 אחוזי נכות בהתאמה ברגל שמאל. שיתוק מלא מקנה 40-50 נכות תלוי בצד השיתוק.
שיתוק עצב Thoracalis longus מקנה אחוזי נכות נמוכית יותר של 10% לרב ובשיתוק מלא ברגל ימין בלבד הנכות יכולה להאמיר עד 20%.
שיתוק חלקי של העצב הסכיאטי בצורה קלה יקנה 10% נכות. בצורה בינונית 20% ובצורה קשה 40%. שיתוק מלא שלו יקנה 60% נכות. שיתוק של העצב הפרונאלי יקנה 10%-20% נכות. ובשיתוק מלא 30%
א.א.ג
שינויים בצורת האף החיצוני תלויים בקיומן של הפרעות בנשימה בין אם בצורה קלה בין אם בצורה ניכרת ויכולות לזכות עד 30% נכות. אבדן חוש הריח והטעם יכול לזכות ב-5% נכות.
צרידות של מיתרי קול והפרעות בדיבור כתוצאה ממחלה, פציעה או ניתוח של לארינקס ו/או קנה תזכה בעד 10 אחוז נכות. מקרים קשים של איבוד קול יכולים לזכות ב-50%.
אחוזי הנכות בליקוי שמיעה ייקבעו לפי לוח המשקלל את הפגיעה בשתי האזניים. לפי הפחתת כושר השמיעה בדציבלים באוזן אחת ובאוזן השניה. חוסר אפרכסת מזכה ב-10%. פגיעה וסטיבולרית הגורמת לסחרחורות תזכה ב-10%. הפגיעה תזכה ב-20% האם היא בצורה בינונית כשישנם סימנים אובייקטיביים, כגון ניסטגמוס או רפלקסים פתלוגיים.
פגיעה בצורה קשה עם סימנים וסטיבולריים אובייקטיביים ספונטניים תזכה ב-40% נכות, ובבצורה חמורה - הדורשת ריתוק למיטה תעניק 100% נכות.
חבלה אקוסטית (עם עקומת שמיעה אופיינית) כשקיימת הפחתת שמיעה בתדירויות הדיבור תיקבע אוטומטית נכות של 10%, אך יש להוסיף את אחוזי הנכות שנקבעו לליקויי השמיעה
שבר הלסת העליונה עם העתקה (Displacement) בצורה בינונית עם הפרעה קלה במנשך -10% בצורה קשה עם הפרעות ניכרות במנשך 20%. 30% עם הפרעות קשות במנשך.
בהגבלות תנועה בצורה קלה כשפתיחת הפה אפשרית רק בין ½1 ועד 1 ס"מ
תקנה 10%. 20% בצורה בינונית, כשפתיחת הפה אפשרית פחות מ–1 ועד ½ ס"מ ו-40%
כשההגבלה היא בצורה קשה וכשפתיחת הפה אפשרית פחות מ–½ ס"מ.
איבוד כל השיניים יקנו 40%. איבוד כל השיניים בלסת תחתונה או עליונה מקנים מחצית אחוזי הנכות. אבדן שן בודדת שן טבעית שיש לה כותרת שלמה או חלקית, לרבות שן סתומה או שן מכוסה בכתר, או שן בנויה על שורש -0.5%. באבדן מספר שיניים - אחוזי הנכות ייקבעו ע"י צירוף אריתמטי של אחוזי הנכות. אבדן שן מלאכותית שווה מחצית שן טבעית.
פלסטיקה
צלקות שאינן מפריעות, אינן מכערות לא מקנות אחוזי נכות.
צלקות מכאיבות או מכערות או צלקות נרחבות באזורים מרובים יכולות להקנות 20% נכות.
רק צלקות רחבות עם כיעור ניכר או צלקות הגורמות לשינויים בולטים בצורת הפנים או צלקות שמוגדרות כגורמות לשינויים בצורת הפנים המעוררים דחיה יכולים להקנות נכות של 30%-50%.